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  • L’enfant hyperactif | Bienvenue sur le site du Formathon
    de psychomotricité avant l heure Cet enfant envahit l endroit où il est reçu par son comportement moteur et sonore et amène assez rapidement les interlocuteurs directs et indirects à intervenir par des mesures agies pour limiter ses débordements Très souvent cet enfant donne l impression pour peu qu on veuille bien observer avec attention son comportement d être l objet de deux tendances contradictoires dont l une est nettement prédominante sur l autre l emportant dans ses tourbillons incessants toutefois lorsqu il est possible d obtenir un répit et d habiter quelque peu ce moment d accalmie en relation avec lui il n est pas rare de constater qu il peut montrer une autre facette en lui que celle du personnage de l instable psychomoteur manifestant alors ainsi une demande d aide pour obtenir un apaisement dont il peut nous montrer alors qu il en souffre lui même La consultation se termine fréquemment avec un sentiment d épuisement de la part des parents qui se demandent s ils vont être aidés pour leur enfant et également de la part du clinicien qui a ainsi eu le sentiment de partager avec cet enfant et ses parents une expérience pénible difficilement échangeable et pour laquelle il lui faut toute son expérience pour savoir qu une solution est envisageable possible et à mettre en œuvre au plus tôt L instabilité psychique L enfant est en permanence sollicité par le stimulus qui lui parvient de l extérieur tout est prétexte à découverte mais dans le même temps tout est ainsi prétexte à changer en permanence d investissement dans un mouvement psychique ininterrompu Son intérêt s éparpille son attention est labile et changeante ses raisonnements intellectuels sont rendus difficiles par ces incessants changements La pensée logique est difficile même si à l évidence cet enfant est souvent intelligent Les activités qui demandent une continuité dans le déroulement des tâches sont interrompues avant la fin oubliées perdues Cette manière d être au monde amène cet enfant à de graves difficultés scolaires plusieurs de ses comportements vont résulter de son instabilité psychique notamment en ce qui concerne ses rapports avec les autres qu il va entraîner dans son mouvement perpétuel selon une dynamique qui devient rapidement conflictuelle avec ses pairs et avec les adultes l amenant à se retrouver souvent en position de bouc émissaire Autres symptômes L angoisse dite psychomotrice Dans les situations génératrices d angoisse d insécurité l enfant va réagir par une augmentation de l activité motrice symptôme et défense contre cette angoisse Il peut s agir de différentes situations séparation tensions ou conflits intrafamiliaux survenue d une maladie physique etc En retour le praticien expérimenté pourra souvent inférer l existence de ces différents problèmes encore inapparents lors de l augmentation des angoisses psychomotrices L affectivité Agressivité et irritabilité Labilité émotionnelle et hyperémotivité Le terme d irritabilité est parfois employé On peut le rapprocher de celui d excitabilité et situer ces deux termes dans le registre du réactionnel ces enfants réagissent vivement sur le plan affectif On parle également d impulsivité terme qui marque la tendance à répondre immédiatement à une force intérieure à l opposé du réactionnel La labilité de l humeur peut faire passer l enfant des pleurs aux larmes très rapidement Ces différentes perturbations de l affectivité peuvent être regroupées dans la mesure où ce sont des enfants dont l affectivité les émotions l humeur sont manifestement et immédiatement perceptibles pour l examinateur Ces enfants extériorisent immédiatement leurs émotions dans leur comportement 3 Une grande difficulté à établir des relations stables avec les autres amène cet enfant à un vécu qui peut devenir hostile et aboutir à des manifestations d agressivité plus ou moins importante En tout état de cause l affect dépressif est un de ceux qui sont souvent présents dans la vie psychique de ces enfants Le faible investissement du langage L investissement très prévalent du psychomoteur par l enfant l a amené au cours de son développement à communiquer avec autrui par le biais de messages comportementaux d une façon quelquefois plus efficace que par le langage articulé dans une parole On peut se demander si le schéma interactif auquel il a abouti avec les autres et notamment les adultes être l objet de paroles sur moïques en permanence ne l amène pas plus à contre investir le langage qu à ne pas l investir suffisamment Ces éléments semblent très importants pour poser les indications thérapeutiques en fonction de la possibilité que le langage redevienne un moyen d échanges envisageable ou non Une certaine vulnérabilité sur le plan somatique expliquerait la fréquence de l énurésie des épisodes infectieux des possibles retards de croissance et les accidents à répétition L examen psychomoteur Bucher insiste sur d une part la dispersion des résultats d habileté manuelle le caractère commun à toutes les épreuves qui sont faites trop vite et par saccades et d autre part sur le sur contrôle fréquent chez ces enfants qui exigeant beaucoup d énergie ne peut le plus souvent se maintenir et cède alors la place à plus ou moins brève échéance au comportement inverse 4 Bergès distingue deux types d enfants Certains sont caractérisés par un état tensionnel il sont des crampes fréquentes des blocages respiratoires un certain degré de paratonie et un sentiment intérieur de tension qu ils peuvent parfois exprimer L hyperactivité ou l instabilité est alors considérée comme une irruption due à la faillite momentanée ou plus durable du système tensionnel Les autres les plus nombreux sont au contraire hypotoniques pâles présentent des tendances lipotymiques une hypersudation sont incapables d une activité coordonnée dans les limites d un cadre donné Bergès propose à leur sujet les termes de déhiscence ou d incontrôle émotionnel et considère l instabilité comme une quête incessante de limites tant physiques que sociales chez cet enfant qui est toujours dans les jambes qui se cogne aux objets et dont le comportement appelle sans cesse la réprimande 5 INSTABILITE PSYCHOMOTRICE Le syndrome d hyperactivité de l enfant est décrit pour la première fois en 1854 par Hoffmann 6 Bourneville décrit en 1897 les enfants débiles légers instables leur mobilité est exubérante ils ne restent en place nulle part se lèvent de table à chaque instant sans motif S ils jouent ils passent rapidement d un jeu à l autre Dans le service ils se font remarquer par l indifférence aux observations la désobéissance et l indiscipline mais ils sont suggestibles et peuvent se soumettre aux personnes qu ils aiment 7 C est en s intéressant particulièrement à une pédagogie de l enfant instable qu il note les traits sémiologiques qui lui sont propres mobilité intellectuelle et physique extrême susceptibilité et irritabilité penchants à la destructivité besoin d une surveillance continuelle insouciance et négligence suggestibilité et soumission aux personnes aimées 8 En 1898 Kraepelin décrit les psychopathes instables chez les adultes Cependant 5 d entre eux sont âgés de dix à quinze ans En 1901 Demoor décrit l instabilité mentale infantile sous forme de chorée mentale Elle peut exister avec ou sans arriération mentale et elle associe de façon variable un déséquilibre affectif un excès d expression des émotions une ambivalence des réactions un manque d inhibition et d attention un besoin incessant de mouvement et de changement si bien que les paroles et les gestes sont saccadés 9 Dans leur livre paru en 1905 sur Les anomalies mentales des écoliers J Philippe et G Paul Boncour traitent un chapitre sur les écoliers instables Les difficultés d apprentissage de ces écoliers viennent de leur incapacité à fixer leur attention Brillants en certaines branches de l enseignement ils sont nuls dans certaines autres Ils montrent dans leurs aptitudes une déconcertante dysharmonie 10 Pour Dupré l instabilité est l une des manifestations dues au déséquilibre moteur congénital avec la débilité motrice qu il définit ainsi état pathologique congénital de la motilité souvent héréditaire et familiale caractérisée par l exagération des réflexes tendineux la perturbation des réflexes plantaires les syncinésies la maladresse des mouvements volontaires et enfin par une variété d hypertonie musculaire diffuse en rapport avec les mouvements intentionnels et aboutissant à l impossibilité de réaliser volontairement la résolution musculaire paratonie 11 le tremblement essentiel la chorée l épilepsie le bégaiement les tics et les stéréotypies L instabilité associe une agitation motrice continue et une incapacité d attention Pour lui l instabilité est constitutionnelle et révèle l étroite association étiologique et clinique des deux déséquilibres mentaux et moteurs 12 Heuyer dans sa thèse de 1914 sur Les enfants anormaux et les délinquants juvéniles reprend les idées développées par Kraepelin en insistant sur la fréquence des troubles du caractère et des instincts moraux chez les enfants instables alors que la débilité mentale est contrairement au point de vue de Bourneville loin d être une constante chez ces enfants Heuyer est le premier auteur français à parler de l instabilité de l enfant comme d un syndrome en raison de l association d un certain nombre de symptômes défaut d attention ou instabilité mentale hyperactivité comportement pervers avec incorrigibilité 13 En 1923 Vermeylen divise l étude des débiles en deux catégories celle des harmoniques et des dysharmoniques Dans cette deuxième population il distingue les instables les émotifs et les sots Il considère alors l instabilité comme une fixation à un stade archaïque du développement conservant comme lui la mobilité des impressions et des désirs la dispersion de l attention la discontinuité dans les pensées et dans l action la versatilité des sentiments 14 On peut dire avec Flavigny que Boncour Heuyer et Vermeylen 1905 1914 et 1923 amènent à formuler l hypothèse d une dysharmonie dans l évolution des fonctions de l enfant instable 15 H Wallon 16 fait paraître en 1925 son fameux ouvrage sur l enfant turbulent Il propose une différenciation sémiologique précise souligne le problème de maturité et aborde l instabilité en termes non pas statiques mais dynamiques sur le plan de la personnalité de l enfant suivi par Mâle et Abramson Dans la reprise qu il fait du problème de l instabilité Wallon à partir de 214 histoires cliniques va présenter une thèse principale portant sur les Stades et troubles du développement psychomoteur et mental chez l enfant et une thèse complémentaire sur L enfant turbulent recueil d observations C est dans cette seconde partie qu il va se consacrer à l étude des syndromes psychomoteurs voie déjà ouverte par Dupré Homburger Gourevitch Son principe va consister à grouper les divers troubles moteurs en fonction des différents centres nerveux qui les produisent et à en chercher des corrélations avec les perturbations psychiques Il retiendra quatre syndromes en référence à ces critères Le premier le syndrome d asynergie motrice et mentale est en rapport avec des signes d insuffisance cérébelleuse et donne la motilité et la mentalité asynergiques Le second ou syndrome psycho moteur d hypertonie est en lien avec les pathologies sous corticale et mésencéphalique et produit la motilité et la mentalité hypertonie chorée Le troisième syndrome d automatisme émotivo moteur découle de la pathologie opto striée et Wallon la met en rapport avec la perversité décrite pour une part comme conséquence psychique de la simple incontinence opto striée Enfin le quatrième le syndrome d insuffisance frontale souligne les liens cliniques entre l insuffisance frontale et le psychisme de l enfant Ces quatre syndromes ont en commun de comporter une instabilité importante Puis quelques années plus tard Wallon retiendra trois classes d enfants instables les enfants instables asynergiques épileptoïdes et subchoréïques Pour cet auteur l enfant instable se caractérise par un arrêt du développement psychomoteur à un niveau variable suivant les cas Le trouble psychomoteur n épuise pas la psychopathologie infantile mais dans la mesure où le développement psychomoteur est l unique et le premier instrument de l enfant sa signification en est d autant plus importante Tout en reconnaissant une grande importance aux facteurs de milieu dans ces différents syndromes Wallon fonde toutefois sa classification sur un substratum neuro anatomique Au contraire Mâle en 1932 pense que l instabilité n est pas le fait d un processus psychomoteur particulier Selon lui l affectivité pathologique évoluerait à partir d un état indifférencié fait d instabilité et d hyperémotivité vers des troubles de plus en plus différenciés et fixés comme dans les caractères paranoïaques ou pervers 17 En 1933 Santa de Santis restreint le champ de l instabilité à l âge infantile et la considère comme l expression de conflits de la personnalité en formation En 1940 Abramson 18 considère dans son ouvrage L enfant et l adolescent instables que l instabilité est l expression d un déficit ou d un déséquilibre dans les trois domaines des aptitudes intellectuelles motrices et affectives L instabilité résulte de la dysharmonie entre ces trois registres Elle décrit également qu il existe une instabilité normale et propre au jeune enfant troisième année ainsi que des périodes d instabilité normale au début de la scolarité et à la puberté En 1942 Chorus décrit l instabilité chez l enfant cet être instantané comme survenant sur une personnalité particulière dont l agitation motrice et l attention labile sont deux expressions cliniques du même trouble basal Puis quelques années plus tard Beley 1951 Bourrat et Kiener 1954 vont proposer leurs contributions à ces recherches en insistant sur les oppositions acquises et constitutionnelles qu ils retrouvent dans les histoires des enfants étudiés et particulièrement sur l importance des conditions affectives et éducatives Kiener décrira quatre types de comportements opposition démission auto accusation et auto punition et tente de les différencier des autres formes de turbulence que l on retrouve chez l enfant épileptique hypomane ou pervers Toutes ces études ont ouvert la problématique du repérage nosographique et vont ainsi rendre possible l approche psychodynamique C est à partir de 1950 environ que Lebovici aborde ces questions avec une visée psychopathologique freudienne et l instabilité devient dès lors l expression symptomatique d un mode de fonctionnement du psychisme de l enfant en interaction avec son environnement notamment familial ou à défaut justement des carences quantitatives ou qualitatives de cet environnement Ajuriaguerra dans son Manuel de psychiatrie de l enfant 19 distingue deux formes l instabilité subchoréïque ou instabilité psychomotrice et l instabilité affectivo caractérielle La première se présente comme un mode d être moteur consécutif à une incapacité de frein des mouvements avec tout ce que cela représente comme complaisance et comme contrainte Ce mode d être moteur normal à une certaine période de la vie devient pathologique lorsqu il persiste On peut le considérer jusqu à un certain point comme constitutionnel soit qu il s agisse d un excès de besoin de mouvements soit d une incapacité à les inhiber La seconde concerne les enfants hyperactifs dont les attitudes sont plus structurées et organisées car elles sont davantage en relation avec les situations du milieu dans lequel ils vivent et le développement de leur personnalité Ils feraient plus que les précédents preuve d intentionnalité et de direction dans leur agressivité et leur impulsivité Ce type d instabilité doit être mis en rapport avec des désordres de l organisation de la personnalité survenus à un âge précoce Dans les deux cas il y a pour Ajuriaguerra un désordre de la capacité d identification Désordre secondaire chez les premiers primitif chez les seconds Mais chez tous deux la manifestation psychomotrice de l instabilité empêche ou perturbe les identifications ultérieures Pour Bergès les instabilités sont sans doute les manifestations de troubles psychomoteurs les plus rencontrés en clinique et leur description n aurait guère d intérêt si la sémiologie psychomotrice ne permettait d apporter un éclairage sur leur sens et donc le chemin à prendre pour aborder leur thérapeutique 20 Pour lui cette symptomatologie semble très liée à une quête identificatoire à la puissance de l adulte sous la présence permanente du regard maternel Dugas 21 étudie les différences entre l hypomanie et l hyperactivité chez l enfant Il s agit pour lui de deux entités différentes dans lesquelles l hyperactivité est présente dans les deux cas tandis que les troubles de l humeur exaltation euphorie jovialité et les troubles intellectuels logorrhée fuite des idées caractéristiques des états hypomaniaques sont absents chez les enfants hyperactifs 22 Cependant Diatkine 23 et Denis dans leur contribution au Traité de psychiatrie de l enfant et de l adolescent insistent sur les aspects cliniques fréquents des instabilités psychomotrices dans l étude des psychoses infantiles En rappelant les études de M Klein ils reprennent les mécanismes de l identification projective et des défenses maniaques et concluent que l instabilité majeure ne peut se distinguer de l hypomanie facilement sauf à perdre de vue l importance des difficultés voire des impossibilités à élaborer la position dépressive de tels enfants Il est à noter les résultats des études 24 sur les familles de l enfant instable avec du côté maternel une proximité des fantasmes de mort à l égard du garçon volontiers masqués derrière une attitude protectrice jouant alors comme une sollicitation incestueuse et du côté paternel un évitement de la relation entre père et fils favorisé par l attitude de la mère ayant tendance à ne pas supporter l interférence du père dans la relation entre elle et l enfant 25 Enfin il est intéressant de se souvenir des recherches de Balint 26 s efforçant de formaliser le champ de cette relation duelle pré ou anobjectale qu il appelle la zone du défaut fondamental Se fondant sur le couple d opposés dégagé par Imre Hermann à partir des observations des primates s accrocher partir à la recherche il créé deux néologismes pour désigner deux attitudes fondamentales antinomiques le philobatisme et l ocnophilie L investissement porte sur des modes de sentir et de se mouvoir Si l ocnophile aime s accrocher s agripper le philobate aime bouger marcher à l infini il investit le mouvement Un autre membre de l école de Budapest Leopold Szondi 27 dialectisera ce partir à la recherche avec les formes élémentaires du vecteur contact dans le cadre plus général de ses recherches sur le Destin

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  • L’asthme de l’enfant | Bienvenue sur le site du Formathon
    allergiques ne sont objectivées que chez 20 des asthmes du nourrisson et qu il faut dissocier l asthme de l allergie dans les explications à donner aux parents Le bilan allergologique les explorations plus poussées notamment endoscopique peuvent être proposées en cas d asthme très symptomatiques résistant à un traitement de fond bien conduit La prise en charge thérapeutique est dérivée de celles des enfants plus âgés et de l adulte L asthme du nourrisson peut comme chez les plus grands être classé selon le degré de gravité tableau 2 Les mesures environnementales sont essentielles pour tous notamment l éviction du tabagisme environnemental La diminution du taux d aéroallergènes peut également être proposée notamment s il existe une sensibilisation précoce ou si les symptômes sont difficiles à contrôler Si la corticothérapie inhalée constitue la pierre angulaire du traitement de l asthme de l enfant d âge scolaire et de l adulte dès le stade d asthme persistant léger quand est il du nourrisson Les études cliniques attestent d une efficacité sur les symptômes chez les nourrissons même si elle ne semble pas modifier l histoire naturelle de l asthme Des recommandations ont été établies pour le jeune enfant 3 La prescription d une corticothérapie inhalée est justifiée au stade d asthme épisodique fréquent ou s il y a nécessité de traitement symptomatique plus de 2 fois par semaine s il existe des exacerbations graves de sifflement au moins toutes les 6 semaines Il est également proposé de démarrer la corticothérapie inhalée si plus de 3 épisodes de sibilants dans l année passée associée à des facteurs de risque histoire familiale d asthme dermatite atopique sifflements en dehors des infections hyper éosinophilie Toutefois cette dernière indication doit être modulée la gravité clinique primant sur les facteurs de risque Quand une corticothérapie inhalée est débutée il s agit d un traitement de fond de l inflammation bronchique La durée de prescription est d au moins 3 mois avec une efficacité complète obtenue à 15 jours 3 semaines Les paliers de décroissance sont de 4 à 8 semaines avec pour but de toujours rechercher la dose minimale efficace de corticoïdes inhalés L utilisation d un spray nécessite toujours une chambre d inhalation chez l enfant avec un masque facial chez les plus jeunes incapables de contrôler une respiration buccale en pinçant un embout entre les lèvres La posologie recommandée à cet âge est de 100 à 200 µg jour d équivalent Fluticasone en deux prises quotidiennes Les nébulisations de Budésonide peuvent être plus efficaces chez certains patients toujours avec un masque facial appliqué sur le visage et peuvent être une alternative en cas d échec thérapeutique Chez le nourrisson beaucoup de traitements peuvent être suspendus pendant la période estivale rarement toutefois dans les asthmes les plus sévères Si la corticothérapie inhalée seule est insuffisante pour équilibrer le patient un avis spécialisé est nécessaire après contrôle de la technique d utilisation NI les bronchodilatateurs de longue action ni les anti leucotriènes n ont d

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  • L’ACFA | Bienvenue sur le site du Formathon
    indiqués En parallèle on doit évaluer le risque hémorragique des AVK Même si cette molécule est la plus impliquée dans la iatrogénie la tendance est à leur sous utilisation Un registre européen a montré que pour 100 patients avec FA 1 3 ont des AVK de façon justifiée 1 3 ont des AVK de façon injustifiée et 1 3 n ont pas d AVK alors que cette molécule est indiquée chez eux le risque de chute notamment est très surévalué Les facteurs de saignement grave accrus sous AVK sont l âge 80 ans l éthylisme chronique l insuffisance rénale l association à un traitement anti agrégant plaquettaire un trouble de la coagulation des antécédents de saignements graves et le niveau éducationnel du patient sa capacité à comprendre la gestion des AVK ainsi que la qualité de l observance thérapeutique III Comment encadrer les gestes thérapeutiques Pour la chirurgie dentaire la chirurgie ophtalmologique et la chirurgie dermatologique les procédures doivent se dérouler sous AVK avec un INR proche de 2 Pour les autres traitements chirurgicaux ou procédures invasives l arrêt des AVK est préconisé Un relais par HBPM est alors recommandé niveau de preuve néanmoins faible toujours à dose hypocoagulante avec dernière injection la veille de la procédure IV Faut il maintenir les patients en rythme sinusal coûte que coûte De nombreux travaux montrent que le maintien du rythme sinusal n est pas indispensable car il n améliore pas la mortalité en comparaison du contrôle de la cadence ventriculaire IV 1 Chez qui doit on maintenir le rythme sinusal En règle un premier épisode de fibrillation doit être régularisé par cardioversion chimique ou électrique Le traitement antiarythmique n est pas indiqué au décours d un premier épisode Si le patient récidive des épisodes de FA l indication du maintien en rythme sinusal par des antiarythmiques au long cours dépend du caractère symptomatique de la FA Si le patient est très symptomatique les antiarythmiques sont indiqués Si sous antiarythmiques les épisodes récidivent de façon symptomatique il faut discuter une ablation par radiofréquence centrée autour des veines pulmonaires IV 2 Chez qui doit on contrôler la fréquence cardiaque Le contrôle de la fréquence cardiaque repose sur la digoxine les bétabloquants et les anticalciques bradycardisants Les objectifs de fréquence à obtenir sont une fréquence de 60 à 80 bpm au repos et 110 à 115 bpm pour un effort minime Ces objectifs sont d autant plus importants à obtenir qu une cadence ventriculaire trop élevée peut faire évoluer le patient vers l insuffisance cardiaque Un patient asymptomatique en FA relève d un contrôle de fréquence V Quelques nouveautés d importance V 1 le DABIGATRAN C est un inhibiteur direct de la thrombine L intérêt est l absence de surveillance de l INR Le dabigatran a été comparé aux AVK chez 18113 patients étude Re LY pour une dose de 110 et de 150 mg Il s agit d une étude de non infériorité En termes de protection contre les accidents thrombo emboliques le dabigatran

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  • Vertiges : les manœuvres | Bienvenue sur le site du Formathon
    plus basse si la lithiase est située en plein canal agéotropique si la lithiase est proche de la cupule Forme géotropique la plus fréquente le nystagmus est déclenché par les deux positions de décubitus et bat du côté où est couché le patient Le nystagmus disparaît en position assise La latence d apparition du vertige et du nystagmus est plus longue que pour le canal postérieur 10 secondes de même que sa durée supérieure à la minute Le côté atteint est plus difficile à définir le nystagmus serait plus intense lorsque la tête est couchée du côté atteint L on peut aussi définir le côté atteint si l on voit apparaître un nystagmus horizontal patient assis tête penchée en avant le sens du nystagmus désigne le côté atteint Ce nystagmus s épuise et s inverse en remettant la tête en position verticale Forme agéotropique le nystagmus est là aussi déclenché par les deux positions de décubitus mais bat en sens inverse du coté où est couché le patient Le vertige et le nystagmus seraient plus intenses lorsque la tête est tournée du côté sain Ce type de nystagmus peut s observer dans certaines atteintes vestibulaires centrales il y a donc lieu de prévoir des explorations complémentaires si l évolution n est pas rapidement favorable Le vertige positionnel paroxystique bénin par atteinte du canal antérieur Cette variété est rare compte tenu de l orientation du canal antérieur qui permet une évacuation rapide des otolithes Sa description n est pas totalement codifiée Il est déclenché par la manœuvre de Dix et Hallpike controlatérale au côté atteint et entraîne un nystagmus vertical inférieur avec une composante rotatoire agéotropique peu marquée Les formes associées Parfois l atteinte concerne 2 ou 3 canaux uni ou bilatéraux Il est alors important de bien noter les caractéristiques des nystagmus observées Ces formes associées s observent essentiellement dans les suites de traumatisme avec brutale décélération Les formes post traumatiques Dans les formes post traumatiques on ne retrouve pas la prévalence féminine de la forme idiopathique l âge moyen des patients est plus faible Les formes bilatérales et associant plusieurs canaux sont plus fréquemment observées après traumatisme Les formes post traumatiques sont plus résistantes aux manœuvres thérapeutiques et plus volontiers récidivantes dans les mois suivants L observation d un nystagmus vertical inférieur positionnel sans composante rotatoire lors de la manœuvre de Dix et Hallpike et à la position de Rose hyper extension de la tête en position médiane est rare et très évocatrice d une lésion neurologique centrale Généralement il ne s accompagne pas d une sensation vertigineuse Il s accompagne parfois d une poursuite oculaire saccadique et d un nystagmus Une atteinte centrale à l origine d un vertige de position paroxystique n est observée que dans 1 des cas C Le traitement Aucun traitement médicamenteux n a fait sa preuve tant sur le plan curatif que préventif Le seul traitement est une manœuvre permettant de faire sortir les débris d otolithes du canal semi circulaire atteint Ces manœuvres ont une action sur le vertige mais ne préviennent pas les récidives Dans les suites des manœuvres thérapeutiques peuvent survenir des sensations d instabilité qui disparaissent habituellement en quelques jours En cas de persistance une rééducation vestibulaire est souvent efficace Elles sont le plus souvent réalisées dans les suites de la manœuvre diagnostique après avoir vérifié que le nystagmus remplit toutes les caractéristiques Elles sont différentes en fonction du canal atteint Le principe des manœuvres libératoires est de faire passer les débris otolithique du canal vers la zone riche en cellules de résorption de l utricule et du canal réunies a Les manœuvres pour le canal semi circulaire postérieur Deux grands types de manœuvres sont actuellement pratiqués avec un taux de réussite à peu près identique Le choix se fait en fonction des habitudes du praticien mais aussi en fonction du patient La manœuvre de Semont dite libératoire Décrite par Semont et Toupet en 1980 elle consiste à basculer de 180 le patient dans le plan du canal postérieur Le patient est assis sur le divan d examen jambes pendantes face au médecin Le patient est alors couché dans la position déclenchante tête orientée vers le haut de 45 Après épuisement du vertige le patient est rapidement redressé et recouché de l autre côté tête positionné vers le bas de 45 nez dans le divan Lors de cet exercice il n y a pas de rotation du cou Les jambes du patient sont alors ramené sur le divan afin qu il soit confortablement allongé C est dans cette position que l on attend l apparition d un vertige et d un nystagmus dits de libération Le nystagmus peut apparaître avec une latence allant parfois jusqu à 5 minutes il a les mêmes caractéristiques que le nystagmus initial et donc est agéotropique L apparition du nystagmus et du vertige signe la sortie des débris otolithiques du canal postérieur c est le critère habituel du succès de la manœuvre L absence de succès de la manœuvre ne veut pas dire que le patient n est pas guéri Il est important de rester à côté du patient car le vertige libératoire peut être violent Il faut ensuite aider le patient à se relever en se méfiant de l apparition d une instabilité importante due au retour des otolithes vers l utricule Cette instabilité peut durer quelques jours et il est important d en avertir le patient Selon certains auteurs il est nécessaire que le patient dans les jours suivants évite de trop mobiliser sa tête et de se coucher trop à plat Pour d autres ces consignes n ont aucun intérêt n empêchant pas les récidives Cette manœuvre est contre indiquée chez les patients porteurs d implants cristallins de prothèse de hanche et atteints de pathologie vertébrale La manœuvre d Epley dite de repositionnement des particules Décrite par Epley à la fin des années 80 elle est surtout utilisée depuis 1995 quand elle a été reprise par plusieurs auteurs Beaucoup plus douce

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  • Prise en charge des plaies chroniques | Bienvenue sur le site du Formathon
    se poser la question d une cause rare 2 Le traitement de la douleur est indispensable douleur aigue au moment du changement de pansement douleur chronique Celui ci peut parfois nécessiter l intervention d un spécialiste 3 La qualité du travail de l infirmier e est aussi important que la nature du pansement appliqué bains de pieds si celui ci est possible et nettoyage avec eau savon soin de la peau péri lésionnelle Soin de l ulcère lui même Un travail concerté médecin infirmier e est atout supplémentaire 4 Enfin le choix du pansement doit être réfléchi en fonction de l aspect visuel de la plaie noire nécrotique jaune fibrineuse rouge bourgeonnante rouge au stade d épidermisation Les principales catégories sont les suivantes hydrocolloïdes hydrocellulaires alginates interfaces hydrogels pansements médicaments avec particules actives argent acide hyaluronique ibuprofène molécules anti metallo protéase Nous listerons avec une aide iconographique l ensemble de ces dispositifs et leurs indications Le traitement des plaies chroniques peut être décourageant Il faut savoir remettre en cause sa prise en charge en l absence de résultat mais aussi se fixer avec le patient des objectifs réalistes ne pas obligatoirement espérer cicatriser parfaitement toutes les plaies Ce contenu a été publié dans Ateliers Formathon 2010 Publications avec comme mot s clé s Atelier Dermatologie Equipement Hygiène Pansements Formathon 2010 Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien Les démences Vertiges les manœuvres Recherche pour Accès rapides Formathon 2014 Formathon 2013 Editorial 2013 Ateliers Colloques Flashs Equipes Contact Plan général Accueil Formathon 2014 Fréquentation du site Publications Formathon 2013 Programme du Formathon 2013 Ateliers Colloques Equipes Flashs Formathon 2012 Editorial 2012 Vidéos Ateliers Colloque Flashs Forum Equipes Formathon 2011 Ateliers Colloques Flashs Forum Equipes Formathon 2010 Ateliers Colloques Flashs Forum Equipes Formathon 2009 Ateliers Colloques Flashs Formation des animateurs

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  • Les démences | Bienvenue sur le site du Formathon
    pour apprécier comment fonctionne votre mémoire Les unes sont très simples les autres un peu moins Vous devez répondre du mieux que vous pouvez 1 En quelle année sommes nous 2 En quelle saison 3 En quel mois 4 Quel jour du mois 5 Quel jour de la semaine Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l endroit où nous nous trouvons 6 Quel est le nom de l hôpital où nous sommes si l examen est réalisé en cabinet demander le nom du cabinet médical ou de la rue où il se trouve 7 Dans quelle ville se trouve t il 8 Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville 9 Dans quelle région est situé ce département 10 À quel étage sommes nous ici Apprentissage Je vais vous dire 3 mots Je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout à l heure 11 Cigare 12 Fleur 13 Porte Répétez les 3 mots Attention et calcul Voulez vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois 14 93 15 86 16 79 17 72 18 65 Pour tous les sujets même ceux qui ont obtenu le maximum de points demander voulez vous épeler le mot MONDE à l envers EDNOM Le score correspond au nombre de lettres dans la bonne position Ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global Rappel Pouvez vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous ai demandé de répéter et de retenir tout à l heure 19 Cigare 20 Fleur 21 Porte Langage 22 Montrer un crayon Quel est le nom de cet objet 23 Montrer votre montre Quel est le nom de cet objet 24 Ecoutez bien et répétez après moi Pas de mais de si ni de et 25 Posez une feuille de papier sur le bureau la montrer au sujet en lui disant Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire Prenez cette feuille de papier avec la main droite 26 Pliez la en deux 27 Et jetez la par terre 28 Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères Fermez les yeux et dire au sujet Faites ce qui est écrit 29 Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo en disant Voulez vous m écrire une phrase ce que vous voulez mais une phrase entière Cette phrase doit être écrite spontanément Elle doit contenir un sujet un verbe et avoir un sens Praxies constructives 30 Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander Voulez vous recopier ce dessin Compter 1 point pour chaque bonne réponse SCORE GLOBAL 30 les seuils pathologiques dépendent du niveau socio culturel Les 5 mots de Dubois Outil complémentaire un peu plus fin pour repérer le patient Alzheimer et vérifier si l indiçage permet oui ou non d améliorer la mémoire On lui présente une liste de 5 mots

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  • L’examen de l’épaule | Bienvenue sur le site du Formathon
    suspecter une rétraction capsulaire capsulite rétractile ou extra articulaire cette constatation est fondamentale car elle peut nécessiter un traitement spécifique rééducation et représenter une contre indication au moins temporaire à tout geste chirurgical Si la mobilisation passive du membre supérieur s accompagne d une sensation perceptible de roue dentée les lésions cartilagineuses gléno humérales sont probables et le diagnostic d omarthrose sera évoqué L étude de la mobilité active répond à un schéma précis les mouvements pouvant être évalués de façon analytique ou globale L examen peut être réalisé en position debout ou couchée On chiffrera l élévation antérieure flexion l abduction et l adduction l extension bras en arrière la rotation latérale et médiale en position coude au corps ou bras à 90 d abduction ou de flexion L analyse des mouvements combinés est plus fonctionnelle On demandera au patient de réaliser un certain nombre de gestes usuels main bouche main front main nuque main vertex main épaule opposée Par ailleurs l analyse de l élévation antérieure et de la rotation latérale dans le plan de la scapula position intermédiaire entre la flexion pure et l abduction est un bon reflet de la situation fonctionnelle de l épaule et des possibilités du patient L impotence fonctionnelle est très variable il faut savoir distinguer l impotence liée aux douleurs de la véritable épaule pseudo paralytique par inefficience musculaire au mieux dépistée par un testing des différents muscles de la coiffe des rotateurs L analyse du rythme scapulo huméral fait partie intégrante de l examen clinique L examinateur est placé dans le dos du patient et apprécie la sonnette scapulaire lors du mouvement d élévation du membre supérieur Sur une épaule normale la scapulo thoracique est sollicitée aux alentours de 90 d élévation une sollicitation compensatrice prématurée peut s observer dans les raideurs gléno humérales Un décollement du bord médial de la scapula fera suspecter une insuffisance du muscle serratus antérieur Le test de Kibler mesurant la distance entre la ligne des épineuses et le bord spinal de la scapula dans diverses positions peut aider au diagnostic de ces dysfonctionnements scapulo thoraciques L évaluation analytique des principales unités musculo tendineuses de l épaule fait appel à la connaissance de manœuvres précises En l absence de rupture tendineuse ces différents tests sont maintenus contre résistance ils peuvent toutefois être douloureux s il existe une tendinopathie inflammatoire L impossibilité de maintenir la position contre résistance signe en théorie la rupture du tendon concerné Le tendon supra épineux est au mieux analysé par la manœuvre de Jobe L examinateur positionné face au patient exerce une pression sur le membre supérieur en rotation interne légère ante pulsion et abduction aux alentours de 60 L impossibilité de résister à la pression signe théoriquement la rupture du supra épineux alors que si la position est résistée mais douloureuse une tendinopathie non rompue sera évoquée Les muscles rotateurs externes infra épineux et petit rond seront testés de plusieurs manières La rotation latérale contrariée coude au corps est déficitaire Le test de rappel automatique consiste à placer le membre en rotation externe passive coude au corps en demandant au patient de maintenir cette position le test est positif si le patient est dans l incapacité de maintenir cette position avec un retour automatique en rotation interne L insuffisance des rotateurs externes peut également être recherchée par le signe du portillon où le patient est dans l incapacité de freiner un mouvement de rotation interne contrariée coude au corps et avant bras fléchi à 90 la main vient alors percuter le ventre du patient témoignant de la faiblesse des rotateurs externes La manœuvre de Patte teste les rotateurs externes en abduction à 90 le test est positif si le patient ne peut résister à la résistance opposée par l examinateur Le signe du clairon signe l insuffisance globale des deux rotateurs externes il consiste à demander au patient de mettre la main à la bouche un déficit complet des muscles rotateurs externes l oblige à lever le coude plus haut que la main L atteinte du muscle sub scapulaire peut se traduire par une hyper rotation externe passive coude au corps Le lift off test de Gerber décollement contrarié de la main du plan dorsal analyse la fonction du sub scapulaire et permet théoriquement d éliminer pour partie l action des autres rotateurs internes grand dorsal grand rond L insuffisance du sub scapulaire se traduit par l incapacité du patient à décoller sa main du plan vertébral mais la réalisation de ce test est souvent rendue impossible par les douleurs ou la limitation de la rotation interne Le press belly test prend alors toute sa valeur le patient positionne ses deux mains sur le ventre le coude décollé du thorax Le test est positif si le patient ne peut appuyer sur son ventre qu en mettant le bras en retro pulsion ou en décollant le poignet le test peut être sensibilisé par l examinateur qui exerce une pression sur le coude Le Bear Hug test consiste à positionner la main du patient sur l épaule controlatérale coude levé l examinateur tente alors de décoller la main du patient en tirant sur le poignet Le test est positif si le patient ne peut conserver la main sur son épaule Tous ces tests qui évaluent le sub scapulaire sont spécifiques mais de sensibilité variable selon l importance de l atteinte du sub scapulaire Le palm up test apprécie plus spécifiquement le chef long du biceps L examinateur réalise une pression sur le membre supérieur du patient positionné en antéflexion et coude en extension La souffrance bicipitale se traduit par une douleur antérieure accompagnée d une incapacité du patient à résister à la contrainte imposée par le praticien Certaines manœuvres spécifiques tendant à reproduire la douleur du patient permettent un diagnostic lésionnel précis ainsi le signe de Neer passage douloureux en élévation antérieure aux alentours de 90 témoigne d un conflit entre la face superficielle du supra épineux et le rebord antéro inférieur

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  • Internet : trouver rapidement une information face au patient | Bienvenue sur le site du Formathon
    recherche élargie CISMEF recherche avancée est assez fastidieuse CISMEF aide à la recherche les recommandations CISMEF recommandations cet accès est parfaitement adapté à la recherche d une recommandation validée française ou internationale Les documents retrouvés sont le plus souvent au format Acrobat Reader qu il suffit de télécharger et à l intérieur même du document un petit moteur de recherche permet d accéder directement à la question que nous nous posons Le CISMEF peut probablement répondre à toutes nos questions Cependant il est bon de connaître d autres sites plus spécialisés mais qui dans certains domaines nous donnent une réponse immédiate très satisfaisante 2 Le CRAT centre de référence des agents tératogènes CRAT Contrairement au VIDAL ou à la Banque Claude Bernard qui restent bien sûr d excellents produits nous avons immédiatement la réponse à deux questions quels médicaments peut on donner chez la femme enceinte ou allaitante CRAT médicaments quelle conduite à tenir pour telle ou telle pathologie en cas de grossesse ou d allaitement CRAT pathologies On y trouve également CRAT sommaire la réponse aux différents vaccins autorisés chez la femme enceinte quelle imagerie et quelles précautions pour le père 3 La SFMG société française de médecine générale Observatoire de la MG Elle présente un moteur de recherche qui va nous conduire rapidement vers la définition du mot clé et les signes cliniques qui posent le diagnostic et à la CIM 10 classification internationale et les recommandations de pratiques francophones 4 Le ministère de la santé et des sports présente Le Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivité d enfants Contagiosité Il répond à cette question récurrente en consultation pratique devant les pathologies de l enfant quel est le risque pour lui et pour l école quelle est la période d incubation et de contagiosité faut il faire une déclaration peut il retourner et quand à l école et quand Il donnait les recommandations gouvernementales françaises pour la grippe 5 UNIVADIS UNIVADIS son accès est gratuit pour les médecins il suffit de s inscrire pour obtenir un mot de passe C est un site sponsorisé par un laboratoire mais on y trouve des choses très intéressantes Il permet un accès direct aux recommandations du Vidal VIDAL RECOS 13 qui présente sous forme d algorithmes la conduite à devenir pour les principales pathologies On y trouve aussi le manuel MERCK 14 en français Il existe bien sûr beaucoup d autres sites et la liste de cette petite liste est loin d être exhaustive Cependant connaître et pratiquer ces quelques sites est déjà un bon atout Si vous avez des difficultés ou si vous trouviez d autres sites incontournables et n hésitez pas à un nous en faire part Bon surf PS voir aussi la liste des liens sélectionnés du site Liens Médicaux Mais aussi Liens pratiques Annuaires Tous ces liens sont à jour ce jeudi 11 mars 2010 1 CISMEF 2 CISMEF recherche simple 3 CISMEF recherche avancée 4 CISMEF aide à la

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