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  • L’ostéoporose | Bienvenue sur le site du Formathon
    une ostéopathie déminéralisante secondaire myélome hyperparathyroïdie de rechercher une carence ou insuffisance en vitamine D Ce déficit en 25 OH D3 devra impérativement être corrigé avant l introduction du traitement anti ostéoporotique Les marqueurs du remodelage ne seront dosés que dans certaines circonstances spécifiques Un bilan bucco dentaire puis un suivi annuel sera proposé en cas de traitement par bisphosphonates De nouvelles molécules et classes thérapeutiques sont arrivées récemment dans notre arsenal thérapeutique et de nombreux traitements sont à l étude La plupart ont une action anti résorptive THM SERM bisphosphonates le tériparatide a une action ostéoformatrice et le ranélate de strontium un effet découplant Il convient donc de connaitre les avantages les limites et les effets indésirables de chacune Le choix du traitement dépendra essentiellement de l âge et donc du risque potentiel de fracture de hanche important après 70 ans des ATCD thrombose veineuse et SERM RGO et bisphosphonates per os des effets II bénéfiques diminution du risque de cancer du sein invasif sous SERM de l observance prévisible d une polymédication éventuelle du nombre de fractures vertébrales prévalentes tériparatide mais aussi du souhait du patient en fonction des modalités de prise Les durées de traitement et les modalités de suivi restent à définir Ce contenu a été publié dans Colloques Formathon 2009 Publications avec comme mot s clé s Colloque Formathon 2009 Rhumatologie Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien L incontinence urinaire Les douleurs anales Recherche pour Accès rapides Formathon 2014 Formathon 2013 Editorial 2013 Ateliers Colloques Flashs Equipes Contact Plan général Accueil Formathon 2014 Fréquentation du site Publications Formathon 2013 Programme du Formathon 2013 Ateliers Colloques Equipes Flashs Formathon 2012 Editorial 2012 Vidéos Ateliers Colloque Flashs Forum Equipes Formathon 2011 Ateliers Colloques Flashs Forum Equipes Formathon 2010 Ateliers Colloques Flashs Forum Equipes Formathon

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  • La polyarthrite rhumatoïde | Bienvenue sur le site du Formathon
    dans la PR débutante attention La corticothérapie ne doit pas être prescrite sans avis spécialisé mais éventuellement et uniquement dans l attente de l effet des traitements de fond de manière transitoire à la dose minimale efficace ne dépassant pas 10 mg j de prednisone Elle ne sera prescrite qu en association à un traitement de fond après confirmation diagnostique Le risque de corticodépendance est réel si la stratégie thérapeutique n est pas bien expliquée au malade et l augmentation du risque cardio vasculaire inhérent aux maladies inflammatoires chroniques doit nous rendre encore plus prudents B LA PR EN PHASE D ETAT 1 objectifs du traitement de fond soyons exigeants rémission DAS 28 2 6 ou faible niveau d activité DAS 28 3 2 stable dans le temps prévention et contrôle des lésions structurales radiologiques contrôle de la douleur amélioration de la qualité de vie prévention du handicap limitation de l effet délétère des traitements 2 pourquoi changer de traitement de fond On en discutera si effets indésirables insuffisance d efficacité jugée entre 12 et 24 semaines échappement thérapeutique impossibilité de réduire une corticothérapie insuffisance d efficacité structurale radios comparatives Plusieurs situations vont se succéder chez un même malade au cours du temps a QUE FAIRE EN CAS D ECHEC AU PREMIER TRAITEMENT DE FOND PAR METHOTREXATE Les options sont nombreuses et ne peuvent être catégoriques L utilisation des traitements ciblés anti TNFα apparaît cependant logique dans cette situation en l absence de contre indication 1 méthotrexate associé à un anti TNFα si PR très active DAS 5 2 ou corticodépendance ou aggravation radiologique ETANERCEPT ENBREL biothérapie anti récepteur soluble du TNFalpha tt ambulatoire SC 50 mg semaine ADALIMUMAB HUMIRA biothérapie anti TNFα Ac humanisés tt ambulatoire 40 mg 14 jours SC INFLIXIMAB REMICADE biothérapie anti TNFα Ac chimériques hospitalier 3 à 5 mg kg 8 semaines voie IV 2 ARAVA leflunomide ou SALAZOPYRINE sulfasalazine si PR peu active DAS 28 entre 3 2 et 5 1 b QUE FAIRE EN CAS D ECHEC AU TRAITEMENT DE FOND PAR METHOTREXATE associé à UN ANTI TNFα Cette situation est loin d être exceptionnelle puisque l on estime qu environ 30 des patients ne répondent pas à un premier traitement anti TNFα essayé suffisamment longtemps 3 à 6 mois 1 Le plus souvent on essaiera un deuxième anti TNFα en association à un traitement de fond conventionnel 2 Des alternatives sont maintenant disponibles grâce à des stratégies thérapeutiques innovantes faisant appel au METHOTREXATE associé à une autre biothérapie RITUXIMAB MABTHERA biothérapie anti CD20 anti lymphocytaire B perfusions IV de 1 gramme hospitalières à J0 J 14 puis en moyenne 1 fois par an ABATACEPT ORENCIA biothérapie bloquant la coactivation du lymphocyte T voie IV hospitalière 1 fois par mois Très prochainement 2009 biothérapie anti IL6 C ROLES DU MEDECIN GENERALISTE dans la PR 1 Connaître les effets secondaires des traitements en particulier du méthotrexate du leflunomide et des biothérapies anti TNFα Οn insiste essentiellement sur le risque augmenté de maladie infectieuse bactérienne

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  • La sciatalgie neuropathique | Bienvenue sur le site du Formathon
    et douloureuses parfois sur le versant moteur Par contre les habituelles manœuvres d étirement sont classiquement négatives Le bilan anatomique élimine formellement tout conflit ostéo disco radiculaire et retrouve parfois une fibrose constatation banale sans que l on puisse établir une relation entre celle ci et l existence de douleurs neuropathiques Ces examens permettront par ailleurs d éliminer toute autre cause de sciatalgies persistantes Des explorations électrophysiologiques peuvent conforter le diagnostic l électromyogramme peut retrouver des signes d atteinte neurogène chronique au niveau des muscles innervés par les racines L5 et ou S1 L étude des potentiels évoqués somesthésiques par stimulation des nerfs SPEP ou SPI peut retrouver des troubles de la conduction et du recrutement au niveau radiculo lombaire avec un éventuel retentissement cortical Enfin il est également possible de réaliser une analyse des potentiels évoqués nociceptifs permettant de déceler une atteinte préférentielle des fibres sensitives de petit calibre Enfin l approche clinique et psychologique permettent d évaluer très précisément l intensité de ces douleurs résiduelles l existence concomitante de facteurs psychologiques ou biographiques susceptibles d intervenir dans l expression douloureuse la présence de perturbations de la personnalité à prendre en considération lors de la définition des différentes étapes thérapeutiques Un tel diagnostic impose une prise en charge thérapeutique spécifique ces douleurs sont classiquement rebelles aux antalgiques et aux anti inflammatoires et il convient alors de prescrire en priorité des antidépresseurs tricycliques ou inhibiteurs de la recapture sélective de la sérotonine et de la noradrénaline et des anticonvulsivants ayant des effets bloqueurs des canaux sodiques gabapentine et prégabaline lamotrigine topiramate clonazépam carbamazépine en se méfiant des effets secondaires indésirables notamment en cas d association thérapeutique C est à ce stade qu en fonction de l intensité et de la réalité de la sciatalgie neuropathique replacée dans le concept du failed back surgery syndrom permettant d établir une distinction et une évaluation claire entre lombalgie et radiculalgie que l on discutera la place éventuelle des techniques de neuromodulation La neurostimulation transcutanée à visée analgésique préconisée en cas de douleurs neuropathiques mono ou bi radiculaires évaluées dans un contexte pluridisciplinaire et pouvant aboutir à la location vente du matériel dont les frais sont actuellement pris en charge par les Caisses Primaires d Assurance Maladie La stimulation médullaire proposée dès lors que l on est sûr de l intensité et de la réalité de la radiculalgie neuropathique et sous couvert d une bonne corrélation entre les données cliniques anatomiques électrophysiologiques et psychologiques permettant habituellement une atténuation significative de la douleur neuropathique par action directe au contact des cordons postérieurs et de la corne postérieure de la moelle imposant ensuite une surveillance clinique et technique régulière BIBLIOGRAPHIE 1 Bouhassira D Attal N Bruxelle J Cunin G Dousset V Lanteri Minet M et al Douleur neuropathique un diagnostic clinique Rev Prat 2006 20 934 9 2 Blond S Buisset N Dam Hieu P Nguyen JP Lazorthes Y Cantagrel N et al Evaluation coût bénéfice du traitement des lombosciatalgies post opératoires par stimulation médullaire Neurochirurgie

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  • L’observance thérapeutique | Bienvenue sur le site du Formathon
    élément déterminant du pronostic comme dans le traitement des maladies chroniques ou la gestion individuelle des facteurs de risque diabète obésité sédentarité hypercholestérolémie l approche motivationnelle augmente l efficacité du conseil thérapeutique L apprentissage des principes fondamentaux de l entretien motivationnel est tout à fait compatible avec des modèles théoriques de référence classiques et sa mise en pratique s intègre à une expérience professionnelle déjà rodée Son style original privilégie la collaboration entre l intervenant et le patient en direction d un objectif réaliste On renonce ainsi à la prescription du changement qui induit chez le patient des réactions de résistance fortement prédictives du maintien du comportement problématique Nous proposons de vous découvrir 3 outils simples et applicables rapidement les questions ouvertes l écoute réflective le renforcement positif Les questions ouvertes c est à dire les questions qui ne permettent pas de répondre sur un mode binaire oui non ou par une quantité un nombre de verres d alcool consommés par exemple Elles permettent au patient d explorer sa situation d exprimer ses préoccupations tout en favorisant les énoncés motivationnels Elles permettent une ouverture à l entretien A l inverse les questions fermées favorisent le recueil d informations pratiques pour le soignant au détriment parfois d une attitude d écoute et de compréhension Ces questions fermées ne doivent pas évidemment être totalement bannies car elles sont essentielles au repérage de la gravité de la situation actuelle et de son pronostic Elles doivent cependant être limitées car elles peuvent également être une source de résistance en induisant un jeu de questions réponses appauvrissant voire bloquant l entretien comme le montre l exemple suivant soignant combien de verre consommez vous par jour patient 6 soignant souhaitez vous arrêter patient non L écoute réflective est l un des outils privilégiés de l intervenant dans l entretien motivationnel pour favoriser l expression d une motivation Elle consiste en l utilisation d un reflet des énoncés motivationnels c est à dire la reprise par le soignant d un certain nombre d énoncés significatifs en termes d intention de changement exprimés par le patient pendant l entretien voire d émotions repérées par le soignant en laissant de coté les informations non pertinentes Le reflet permet au patient et au soignant d être en adéquation de montrer que le soignant est attentif et comprend les difficultés de son patient participant ainsi au style relationnel empathique caractéristique de l EM Le reflet permet aussi de diminuer une résistance en montrant au patient que le soignant l a compris et qu il n a pas l intention d entrer en conflit avec lui Le renforcement positif est essentiel car il vient soutenir la personne aidée afin d augmenter son sentiment d efficacité personnelle Complimenter et encourager la personne dans sa démarche sont des leviers essentiels pour maintenir et encourager la transition vers de nouvelles étapes Cependant il faut éviter certaines attitudes négatives Le premier piège est celui d une prise en charge ne respectant pas l autonomie du patient

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  • Les accès douloureux paroxystiques en cancérologie | Bienvenue sur le site du Formathon
    3 des douleurs Effets indésirables A ce stade on pose un diagnostic sur le pic douloureux puis il faut adapter le traitement de fond et traiter la crise Propriétés du Fentanyl transmuqueux Biodisponibilité proche de 90 Liposolubilité Pharmacocinétique Tmax13 min pour la voie nasale contre 6 min pour la voie IV Efficacité Temps médian délai d apparition d un soulagement significatif de la douleur 7 min tous dans les 11 min Durée de l effet antalgique 56 min 49 min pour la voie IV Indications Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà Un traitement de fond opioïde équivalent morphine orale de 60 mg jour Pendant au moins 1 semaine Pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse Temps Action Durée Action Morphine Orale 30 40 3 6 h Hydromorphone 30 40 4 5 h Oxycodone 30 4 6 h Méthadone très efficace 10 15 4 6 h Fentanyl ABSTRAL 10 2 h Fentanyl ACTIQ 15 1 3 5 h Fentanyl EFENTORA 10 2 h Fentanyl INSTANYL 10 2 h Fentanyl PECTFENT 10 2 h Traitement des ADP À ne pas confondre avec le traitement d un patient en cours d équilibration par morphine à libération prolongée LP Voie orale Morphine Oxycodone Voie injectable Sous cutanée Intraveineuse PCA Voie transmuqueuse Bien adapté au profil des ADP Mime une injection intraveineuse voie sublinguale ABSTRAL Citrate cp sublingual 100 200 300 400 600 800 µg voie gingivale EFFENTORA Citrate cp soluble 100 200 400 600 800 µg voie gingivale ACTIQ Citrate cp buccal 200 400 600 800 1200 1600 µg voie nasale INSTANYL spray 50 100 200 µg voie nasale PECFENT spray Délai action T max Biodisponibilité Durée action F tablette sub linguale Abstral Début 15 min Max 20 60 min 50 min 23 240 Non étudiée Estimée à 70 2 h F intra nasal Instanyl Pecfent Début 10 min Max 20 30 min 12 15 min 89 2 h F tablette buccale Efentora Début 15 min Max 30 60 min 46 min 20 240 65 20 2 h A relativiser Règle du 1 6ème et du 1 10ème Rotation des opioïdes Souvent une rotation est faite alors qu il s agit seulement d un surdosage par mauvaise connaissance et maîtrise de la douleur et du traitement Retenir Chronobiologie de la douleur mais aussi de la thérapeutique à permet de comprendre au mieux le pic douloureux Pas de relation entre dose ADP et dose de fond Retenir Définition exacerbation transitoire spontanée ou déclenchée chez un patient douloureux chronique traité par un traitement de fond Différent d une douleur chronique persistante Durée 30 minutes 1 à 240 mn Médiane début au paroxysme 3 mn Différent d une douleur de fin de dose Nombre 1 à 14 par 24 h Moyenne 4 à 7 Intensité modérée à intense 5 à 10 sur 10 Mécanisme divers nociceptif neuropathique mixte Bien analyser Morphine LP pas toujours efficace sur 12 h Caractéristiques Intensité modérée ou sévère Rapidité Prévisibilité Durée normalement courte environ 30 minutes mais

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  • Fins de vie à domicile : douleurs et souffrances | Bienvenue sur le site du Formathon
    n est pas douloureuse Phase terminale ou comment se déroule le MOURIR Définition C est le moment de la mort Le décès est imminent et inévitable en l absence de réanimation Apparition de défaillance d une ou plusieurs fonctions vitales La survie se compte en heures en jours sans jamais dépasser quelques semaines La vie est l ensemble des fonctions qui résistent à la mort Bichat 1800 L homme meurt de trois façons par l encéphale par le cœur ou par les poumons Phase terminale bascule dans l évolution de la maladie annoncée par la défaillance des fonctions vitales cérébrale cardiovasculaire et respiratoire Déroulement du mourir processus qui se déroule toujours de la même manière plus ou moins rapide selon la cause Deux moments différents Phase pré agonique Phase agonique Phase pré agonique Signes neurologiques Conscience variable fonction de l oxygénation Hallucinations visuelles ou auditives à thème de mort Signes respiratoires Fréquence respiratoire augmentée Cyanose périphérique lèvres et doigts Encombrement bronchique variable Signes cardiovasculaires Accélération du pouls TA variable Hypercapnie marbrures périphériques vasoconstriction cutanée si splanchnique à ischémie tube digestif diarrhée Phase agonique Signes neurologiques à Décérébration coma aréactif hypotonie réflexe cornéen aboli Signes respiratoires Fréquence respiratoire diminuée irrégulière Encombrement bronchique hypersécrétion réflexe à râles agoniques ou gasp Cyanose Signes cardiovasculaires Pouls ralentit Pression artérielle basse voire imprenable Vasoconstriction se lève et les marbrures peuvent disparaître Signes Phase Pré agonique Phase agonique Neurologiques Conscience Hallucinations Coma Réflexes cornéens abolis Respiratoires FR augmentée Cyanose Encombrement FR diminuée Cyanose Encombrement râle gasp Cardio vasculaires Pouls accéléré TA variable Marbrures Pouls ralentit TA basse voire imprenable Commentaires Mort clinique et légale arrêt des activités cardiovasculaire respiratoire encéphalique et neurovégétative Apprécier la souffrance du patient entre les deux phases La mort reste un mystère Souvent il y a recherche de sens tant de l entourage que du soignant Le processus de la mort commence par la disparition des perceptions donc la mort n est pas douloureuse Traitement de la phase terminale Pré agonie Agonie Traitement Per Os arrêt arrêt Scopolamine SC Si besoin OUI Aspirations bronchiques Non si possible NON Oxygène Si besoin INUTILE Morphine Si besoin INUTILE Anxiolytiques Si besoin INUTILES Corticoïdes Si besoin INUTILES Transfusion NON NON Antibiotique NON NON Perfusion NON ou ralentie NON ou ralentie Sondage urinaire Si besoin NON Prévention d escarres NON NON Soins escarres NON NON Soins de bouche Si besoin Inutiles Hydratation de la bouche Si soif Inutile Soins d hygiène Minimum Minimum Quelle attitude Soulager sans médicaliser inutilement le moment de la mort Anticiper les réactions de panique de l entourage Ne pas être seul Etre en contact avec les autres intervenants du domicile Donner la parole à l entourage Penser aux croyances et aux cultures de chacun Accompagner Expliquer et mettre des mots sur ce qui se passe Être le témoin d une vie qui s achève Être à côté prendre la main garder le silence Certification électronique des causes de décès CépiDc http www certdc inserm fr accueil public php Références pour en

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  • Pathologies endo-buccales | Bienvenue sur le site du Formathon
    exogènes café thé tabac d une langue saburrale Pratique à privilégier le diagnostic d une mycose est clinique pseudo membrane se détachant à l abaisse langue pouvant se manifester par des douleurs à type de cuisson Ce qu il faut retenir Toute ulcération ne guérissant pas spontanément ou après traitement étiologique au bout de 15 jours doit être biopsie suspecte d être néoplasique Ce contenu a été publié dans Colloque Formathon 2012 Publications avec comme mot s clé s Colloque Formathon 2012 Stomatologie Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien Les gestes d urgence en médecine générale Diabète de type 2 remises en questions thérapeutiques Recherche pour Accès rapides Formathon 2014 Formathon 2013 Editorial 2013 Ateliers Colloques Flashs Equipes Contact Plan général Accueil Formathon 2014 Fréquentation du site Publications Formathon 2013 Programme du Formathon 2013 Ateliers Colloques Equipes Flashs Formathon 2012 Editorial 2012 Vidéos Ateliers Colloque Flashs Forum Equipes Formathon 2011 Ateliers Colloques Flashs Forum Equipes Formathon 2010 Ateliers Colloques Flashs Forum Equipes Formathon 2009 Ateliers Colloques Flashs Formation des animateurs Forum Equipes Formathon 2008 Ateliers Colloques Flashs Forum Equipes Sites recommandés Site médicaux Liens pratiques Sites suivis Spécialités Allergologie Appareil locomoteur Cancérologie Cardiologie Chirurgie Dermatologie Endocrinologie Equipement Hygiène Pansements Gastro Entérologie Gériatrie Gynécologie Obstétrique Hématologie Imagerie Législation Maladies infectieuses Néphrologie Neurologie Ophtalmologie ORL Pédiatrie Pneumologie Psychiatrie Rhumatologie Savoir être Soins palliatifs Stomatologie Urgences Réanimation Urologie Téléchargement Mon compte Contact Connexion Flux Connexion Flux RSS des articles RSS des commentaires Site de WordPress FR Menus Choisir une catégorie Accueil 3 Actualités 4 Associations 1 Associations affiliées à Norformed 1 Cancerologie Soins palliatifs 1 Communiqués 1 Compte rendus de FMC se lection 6 Formations Séminaires 6 Formations 1 Inscription Mailing lists 1 Inscription Mailing lists 1 Navigation 1 ouvert rubrique 1 Publications 263 Formathon 2008 38 Ateliers 7 Colloques

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  • Intoxications accidentelles | Bienvenue sur le site du Formathon
    Les pesticides à usage domestique Ce sont les mêmes principes actifs que ceux utilisés en agriculture mais en beaucoup moins concentrés Les solvants hydrocarbures ou les gaz propulseurs fluorocarbures propane des aérosols peuvent provoquer une irritation respiratoire un bronchospasme à traiter comme une crise d asthme Les insecticides les organophosphorés sont présents dans les insecticides anti insectes volants et rampants traitement des plantes de rares shampooings ou lotions anti poux Les pyréthrinoides sont les moins toxiques Des paresthésies bucco faciales sont rapportées au décours de l inhalation ou de la projection cutanée de pyréthrinoides Elles régressent spontanément en quelques heures sans traitement Les engrais pour plantes ou fleurs contiennent des nitrates phosphates et potasse NPK avec des oligoéléments Aux dilutions d emploi 1 bouchon litre d eau ils ne sont pas toxiques Il en est de même pour les conservateurs de fleurs coupées Attention pris purs ils exposent au risque d hyperkaliémie Les raticides et souricides les plus utilisés sont les anticoagulants antivitamines K Leur concentration est très faible souvent à 0 005 l ingestion accidentelle de faible quantité est sans danger On peut trouver plutôt en région agricole des rondenticides à base d alphachloralose ou glucochloral ou de crimidine Ils sont responsables d un coma avec myoclonies et hypersécrétion bronchique Les antis limaces se présentent actuellement sous forme de granulés très colorés et faiblement concentrés en métaldéhyde 5 le risque de convulsion est quasi nul dans le cadre d une ingestion accidentelle d autant plus que du Bitrex y est ajouté Les anti fourmis sont à base soit d un composé organophosphoré ou d un carbamate à des concentrations très faibles soit à base d arsenic cacodylate ou diméthylarseniate de sodium un dérivé non toxique Les expositions orales accidentelles sont toujours bénignes et ne nécessitent pas de surveillance hospitalière Les antimites sous forme de boules sont à base de paradichlorobenzène ou de camphre neurotoxique troubles de conscience et convulsions La naphtaline très toxique est interdite Pour les ingestions accidentelles de faible quantité le rinçage de bouche et l administration d un pansement type Smecta est suffisant Les herbicides grand public sont à base de glyphosate RoundUp Le chlorate de sodium est interdit depuis 2009 le paraquat depuis 2007 Les produits de jardinage à base de glyphosate dilués ou prêt à l emploi sont sans risque en cas d ingestion d une gorgée L ingestion de plusieurs gorgées de produit concentré 360 g L expose aux risques de vomissements de dysphagie d une acidose et nécessite une prise en charge hospitalière Sur quels critères prend t on la décision d une hospitalisation L ingestion d un insecticide organophosphoré ou carbamate ou d un herbicide concentrés non dilués à usage professionnel agricole La présence d un syndrome muscarinique myosis bradycardie sudation bronchorrhée vomissements diarrhée nicotinique HTA tachycardie fasciculations et ou neurologique central troubles de conscience convulsions doit faire évoquer l exposition à un organophosphoré ou un carbamate insecticide et impose une prise en charge SMUR La suspicion d ingestion de strychnine

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