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  • La réutilisation de Dispositifs Médicaux à usage unique.
    usage unique La Rupture de matériel Rupture de forets 4 5 mm utilisés lors de la fixation de transplants ligamentaires au niveau du genou Technique DIDT La récupération qui a pu être incomplète a nécessité un geste plus délabrant que prévu afin de retirer l élément brisé L analyse de L EPR a permis d identifier comme cause principale de cette rupture l utilisation itérative d un foret défini et fourni par le fabricant comme matériel à usage unique Les causes de cette réutilisation peuvent être économique mais aussi par ignorance de la réglementation en vigueur Une situation de récupération à risques Utilisation de DM Dispositifs Médicaux à usage unique restérilisés lames de scie afin de récupérer un EPR péropératoire absence de lame de scie Il s agit d un acte délibéré préventif ou le praticien ou l établissement décident de restériliser et de stocker une lame à usage unique au cas ou L idée de prévoir un matériel de secours est louable mais dans le cas présent c est le choix de ce matériel qui est critiquable La solution est d avoir en réserve une deuxième lame de scie neuve demandée au fabricant 2 La réglementation en vigueur est très stricte Livre V bis du Code de la Santé Publique Dispositions relatives aux dispositifs médicaux définis à l article L 665 3 du Code de la Santé Publique Article R 665 1 à R 665 64 Arrêté du 10 mai 1995 relatif aux bonnes pratiques de fabrication Note d information DGS VS2 DH EMl EO1 98 n 226 du 23 mars 1998 concernant la circulaire DGS DH n 97 672 du 20 octobre 1997 relative à la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé Circulaire DGS VS2 DH EM1 EQ1 97672 du 20 octobre 1997 relative à

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  • Utilisation des bracelets d’identification comme marquage du site opératoire.
    Espace adhérent Nous contacter Conditions d accréditation Devenir adhérent Votre programme annuel Votre bilan Journées de formation Votre cotisation et votre remboursement RCP CPAM Newsletter Recommandations Alertes ORTHORISQ Alertes ANSM Procédures de récupération Publications Travaux en cours Enquêtes en cours HAS DPC Utilisation des bracelets d identification comme marquage du site opératoire Imprimer PDF Envoyer à un ami ALERTE ORTHORISQ Utilisation des bracelets d identification comme marquage du site opératoire 1 Situation L analyse des évènements porteurs de risque EPR concernant l erreur de site opératoire a mis en évidence le risque potentiel d erreur de site côté lorsque le bracelet est utilisé comme marquage De nombreuses situations à risque ont été identifiées v Selon les protocoles le bracelet est placé soit du côté à opérer soit du côté opposé L intervention de personnel non formé ou intérimaire constitue une source d erreur potentielle v Le bracelet est mis en place par du personnel paramédical non impliqué dans la responsabilité de la procédure chirurgicale et susceptible de commettre une erreur v Le bracelet peut être arraché et éventuellement mal repositionné par une personne patient ou personnel paramédical ignorant le protocole de marquage v Le bracelet peut constituer une gène perfusion

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  • Ablation des vis du système LCP
    formation Votre cotisation et votre remboursement RCP CPAM Newsletter Recommandations Alertes ORTHORISQ Alertes ANSM Procédures de récupération Publications Travaux en cours Enquêtes en cours HAS DPC Espace expert Obligations Documents Experts Informations Tableur expert Activités Newsletter Recommandations Alertes Procédures de récupération Journées de formation Publications Travaux en cours Enquêtes en cours HAS DPC Accueil Espace adhérent Alertes ORTHORISQ Espace adhérent Nous contacter Conditions d accréditation Devenir adhérent Votre programme annuel

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  • Alerte Matériovigilance OptiPlug et Synplug : obturateurs diaphysaires
    ansm article phtml id rc 2ffr 2forthorisq 2fhtm 2fArticle 2f2014 2f20141209 122433 942 Alerte Matériovigilance OptiPlug et Synplug obturateurs diaphysaires p br p Tue 09 Dec 2014 12 30 27 0100 http www orthorisq fr espace adherents alerte ansm article phtml id rc 2ffr 2forthorisq 2fhtm 2fArticle 2f2012 2f20120312 171230 046 http www orthorisq fr espace adherents alerte ansm article phtml id rc 2ffr 2forthorisq 2fhtm 2fArticle 2f2012 2f20120312 171230

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  • Alerte Matériovigilance OptiPlug et Synplug : obturateurs diaphysaires
    Travaux en cours Enquêtes en cours HAS DPC Accueil Espace adhérent Alertes ANSM Espace adhérent Nous contacter Conditions d accréditation Devenir adhérent Votre programme annuel Votre bilan Journées de formation Votre cotisation et votre remboursement RCP CPAM Newsletter Recommandations Alertes ORTHORISQ Alertes ANSM Procédures de récupération Publications Travaux en cours Enquêtes en cours HAS DPC Alerte Matériovigilance OptiPlug et Synplug obturateurs diaphysaires Imprimer PDF Envoyer à un ami Matériovigilance L

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  • Cas d’inflammation et de brûlures après utilisation d’un antiseptique alcoolique et d’un bistouri électrique : rappel des mises en garde et précautions d’emploi
    Obligations Documents Experts Informations Tableur expert Activités Newsletter Recommandations Alertes Procédures de récupération Journées de formation Publications Travaux en cours Enquêtes en cours HAS DPC Accueil Espace adhérent Alertes ANSM Espace adhérent Nous contacter Conditions d accréditation Devenir adhérent Votre programme annuel Votre bilan Journées de formation Votre cotisation et votre remboursement RCP CPAM Newsletter Recommandations Alertes ORTHORISQ Alertes ANSM Procédures de récupération Publications Travaux en cours Enquêtes en cours

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  • Procédure de récupération 2014 en cas de présence d'humidité à l'intérieur d'emballages de stérilisation
    20r C3 A9cup C3 A9ration article phtml id rc 2ffr 2forthorisq 2fhtm 2fArticle 2f2011 2f20110225 215129 510 Procédure de récupération 2014 en cas de présence d humidité à l intérieur d emballages de stérilisation p br p Mon 29 Dec 2014 17 53 29 0100 http www orthorisq fr espace adherents procedures 20de 20r C3 A9cup C3 A9ration article phtml id rc 2ffr 2forthorisq 2fhtm 2fArticle 2f2011 2f20110225 215403 903

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  • Procédure de récupération 2014 en cas de présence d'humidité à l'intérieur d'emballages de stérilisation
    en cours Enquêtes en cours HAS DPC Accueil Espace adhérent Procédures de récupération Espace adhérent Nous contacter Conditions d accréditation Devenir adhérent Votre programme annuel Votre bilan Journées de formation Votre cotisation et votre remboursement RCP CPAM Newsletter Recommandations Alertes ORTHORISQ Alertes ANSM Procédures de récupération Publications Travaux en cours Enquêtes en cours HAS DPC Procédure de récupération 2014 en cas de présence d humidité à l intérieur d emballages de stérilisation Imprimer PDF Envoyer à un ami Cher collègue vous trouverez en pièces jointes la procédure de récupération 2014 en cas de découverte d humidité dans les boîtes d instruments Ce document a été validé par l Association Française de Stérilisation La Société Française d Hygiène Hospitalière la Sofcot et Orthorisq Ce document est également en cours de validation par la HAS comme une solution de sécurité pour les patients SSP Nous vous en rappelons les points importants Ce document devra être au préalable validé par le Clin ainsi que la CME de votre établissement Il s agit d une procédure de récupération qui ne peut être appliquée qu en cas de découverte d humidité dans les boîtes d instruments après le début de la procédure chirurgicale c est à dire après incision en l absence de toute autre solution sur place ou à proximité grâce à un accord avec un autre établissement Son utilisation doit rester exceptionnelle Dans tous les cas cela va nécessiter la remise en cause du processus de stérilisation L évaluation du bénéfice risque est à présent effectuée par l opérateur lui même à partir de l arbre décisionnel qui est fournit dans le document C est à lui qu appartient la décision de poursuivre ou non l intervention L utilisation de cette procédure nécessite de consigner l événement dans le dossier du patient et

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